Техника конфронтации с подавлением тревожной реакции (exposure/response prevention)

Другие варианты терапии

В первую очередь нужно сказать, что метод систематической десенсибилизации активно используется при работе с детьми (естественно, тут лучше прибегать к профессиональной помощи). Психотерапевты чаще всего применяют методику контактной десенсибилизации. Алгоритм применения метода здесь немного дополняется.

Ребенок, страдающий страхами, мотивируется к физическому контакту с тем, что вызывает в нем страх, а специалист дополнительно моделирует ситуацию с помощью другого человека, выполняющего конкретные действия и не испытывающего страха перед тем, что испытывает ребенок.

Другой вариацией десенсибилизации при работе с детьми является эмотивное воображение, когда ребенок отождествляет себя с персонажами любимых сказок, рассказов, мультипликационных или художественных фильмов. Специалист моделирует ситуацию, а ребенок, вживаясь в образ своего героя, ее преодолевает.

Помимо детской терапии есть еще и терапия групповая. Изначально систематическая десенсибилизация была сугубо индивидуальным методом, но позже доктор психологии Арнольд Лазарус предложил применять ее к работе с целыми группами пациентов, страдающих одними и теми же фобиями.

Групповая терапия показала высокую эффективность при работе с людьми, испытывающими страх публичных выступлений, контактов с окружающими, экзаменов и других ситуаций социального взаимодействия. Результаты применения снова оказались высокими, вследствие чего групповая терапия получила широкое распространение.

Несмотря на то, что сегодня разработано немало других техник и приемов работы со страхами и фобиями (конфронтация с подавлением тревожной реакции, имплозивная терапия Стэмпфла и другие), метод систематической десенсибилизации Вольпе относится к разряду лучших и остается на вооружении многих психотерапевтов, пусть и применяется относительно изолированно.

Если у вас или у кого-то из ваших близких есть страхи и фобии, с которыми хочется справиться, не пожалейте времени на освоение методики Вольпе или посоветуйте это сделать. А еще обязательно почитайте нашу статью «Страх. Что с ним делать?», где, помимо научных объяснений этого феномена, мы предлагаем несколько хороших способов проработки страхов.

Желаем вам спокойствия и уверенности в себе!

Советуем также прочитать:

Систематическая десенсибилизация Джозефа Вольпе
Как справиться со страхом отказа
Типология страхов. Самые распространенные страхи и фобии
Страх. Что с ним делать?
Фобии человека и их лечение
Терапия творческим самовыражением
Иррациональные страхи
Метод изучения психологии Вундта
Интересные и необычные факты о страхе
Страх: психологические основы и известные научные исследования этого феномена

Ключевые слова:1Психорегуляция

Взгляни в глаза своему страху

Хотя систематическая десенсибилизация и была достаточно эффективным методом, все же и в ней было не все так гладко. Во-первых, требовалось тратить достаточно большое количество времени на обучение человека расслаблению. Во-вторых, далеко не всегда это самое расслабление действительно помогало. В-третьих, в ряде случаев клиенты начинали опираться на расслабление как на защитный механизм: вместо того, чтобы просто не боятся им теперь приходилось каждый раз намеренно расслаблять все мышцы и удерживать концентрацию. Именно поэтому достаточно быстро на смену систематической десенсибилизации пришел метод экспозиционной психотерапии.

Метод экспозиции, который также называют методом конфронтации или наплыва, состоит в непосредственном помещении человека в пугающую ситуацию и удержание его в ней до момента угасания страха.

Метод экспозиции отличается от систематической десенсибилизации тем, что базируется на ином принципе научения. Если систематическая десенсибилизация использовала закон классического обуславливания, то в случае экспозиции применялось оперантное научение. Идея состояла в том, чтобы лишить человека подкрепления его фобической реакции, что должно было привести к угасанию условного рефлекса. Проще говоря, человек должен был «взглянуть в глаза своему страху» и понять, что на самом деле ничего страшного то и нет. И такая методика позволила намного быстрее решать проблему фобий, а также других тревожно-фобических расстройств.

Из всего сказанного выше перед читателем может встать вопрос «Если фобия – это по определению дезадаптивный страх не отражающий реальности, то почему у большинства людей фобия не проходит сама собой?».

Ответ на этот вопрос дала двухфакторная теория Х. Маурера. Ученый заявил, что фобия подразумевает под собой сразу два механизма научения. Во-первых, это классическое обуславливание, когда человек приобретает фобическую реакцию на стимул, а во-вторых, это оперантное научение, то есть подкрепление фобической реакции, когда человек начинает этот стимул избегать.

Понять эту идею достаточно просто: люди с фобиями испытывают страх при встрече с пугающим объектом, а, потому, каждый раз стараются такой встречи избежать и именно это избегание и приводит к подкреплению.

Предположим, вы боитесь собак и, выходя на прогулку в парк, вдруг замечаете это милое животное. У вас начинает биться сердце, замирать дыхание, напрягаться мышцы, то есть ваш мозг воспринимает ситуацию как реальную угрозу. В итоге даже не погладив собачку вы начинаете спешно уходить от нее подальше. И в этот момент происходит самое главное – вы расслабляетесь. Именно это расслабление дает знать вашему мозгу, что вы как будто все сделали правило – избежали угрозы. В этот момент в вашей нервной системе начинают вырабатываться гормоны подкрепления, закрепляя реакцию бегства, а вместе с ней и реакцию страха, и в следующий раз вы будете испытывать только больший ужас.

Проблема людей с фобиями состоит в том, что, чаще всего, они не готовы встретиться со страхом лицом к лицу. А если они и пытаются это сделать, то, как правило, не выдерживают такого контакта достаточно долго и все равно сбегают пока рефлекс не перешел в стадию угасания.

Количество же времени необходимо для встречи с пугающим стимулом определяется так называемой кривой угасания, которая состоит из трех фаз.

Фаза возникновения реакции.
Пик реакции.
Угасание реакции.

Большинство людей убегают из ситуации еще на стадии возникновения первых признаков реакции, кто-то даже может продержаться какое-то время на пике своего страха. Однако, пока человек не дойдет до фазы угасания его страх никуда не исчезнет.

В этом и состоит сложность работы экспозиционного терапевта, которому необходимо удержать человека в пугающей ситуации до момента угасания реакции. И порой это может выглядеть достаточно жестоко и трагично: когда человек в течении двух часов умоляет отпустить его, паникует и зовет на помощь. Именно поэтому экспозиция, как правило, подразумевает построение иерархии страхов от простых ситуаций к более сложным.

Систематическая десенсибилизация

Одним из направлений рассматриваемой методики является систематическая десенсибилизация, предложенная Д. Вольпе. Его разработка основывается на следующем постулате.

Все неадекватные и неконтролируемые реакции человека являются следствием страха или тревоги. Человек испытывает их так же ярко, если воображает пугающую ситуацию, как если бы он реально попал в нее. Здесь можно использовать метод поглощения: пугающий посыл поглощается посылом, который ассоциируется с чем-то положительным, хорошим. Если животные испытывают удовольствие от еды, то человек может снимать зажимы расслаблением. Таким образом, умение человека вызывать у себя ощущение расслабления в момент пугающей ситуации позволяет ему осуществить десенсибилизацию.

Суть метода заключается в следующем: человек расслабляется, после чего в его воображении начинают провоцировать различные пугающие картины. Все начинается с самых легких представлений или внешних раздражителей, постепенно их усиливая и делая устрашающими. Человек на каждом этапе должен сохранять спокойствие или приучаться к расслаблению. Окончательный этап заключается в том, что человек в самой пугающей ситуации чувствует себя расслабленным.

Систематическая десенсибилизация может оказаться неэффективной в ситуации, когда у человека имеются вторичные выгоды от его страха. Так, женщина может страдать агорафобией, что позволяет ей удерживать мужа, который ее жалеет. Она в данном случае не сможет пройти все этапы десенсибилизации, поскольку каждый раз будет возникать зажим из-за того, что в случае исчезновения агорафобии женщина лишится мужа.

Использование лекарственных средств

Некоторые терапевты использовали фармакологические средства или вместо оригинального метода Джейкобсона, или как вспомогательный фактор. Вольпе предлагал использовать мепробамат и хлорпромазин, а также фосфат кодеина. Рахман применял в лечении долантин и скополамин. Лазарус использовал для лечения детей амитал и фенилгликодал. Фридман использовал быстродействующие барбитураты — натриевую соль метоксиэтана в субнаркотических дозах. Плюсы последнего метода заключаются в быстродействии, отсутствии сонливости после сеанса, возможности контролировать степень расслабления и вводить в случае необходимости дополнительные дозы. Расслабление мышц с помощью лекарств или без них является наиболее часто используемой противоположной реакцией. Более редкие техники заключаются в демонстрировании картинок, вызывающих требуемые чувства. Лазарус использовал при лечении детских фобий пищеварительные реакции. Лазарус и Абрамовиц изучали возможность использования рисунков, вызывающих положительные чувства.

В массовой культуре

В фильме Джона Эмиэла «Имитатор» (1995) героиня страдает от агорафобии, однако вынуждена преодолевать свой страх через непосредственное нахождение в пугающих ее условиях
В фильме Тома Хупера «Король говорит!» (2010) главный герой преодолевает недуг заикания, выступая на публике
Различные телешоу используют погружение в пугающие ситуации как основную тему программы. Например, в телепередаче «Фактор страха» участники получали задания, суть которых заключалась в контакте с пугающими их объектами и ситуациями
В 10 серии 1 сезона мультсериала «Гравити Фолз» герой боится высоты, и, чтобы побороть его страх, девочка ведет его на вышку
В третьей части книги Дж.Роулинг «Гарри Поттер и узник Азкабана» и одноименном фильме есть эпизод, в котором на занятиях по защите от темных искусств ученики сталкиваются с боггартами, принимающими облик того, чего боится человек и чтобы побороть монстра нужно представлять противоположные по отношению к пугающим ситуациям образы, вызывающие смех
В серии «Океан страха» 1 сезона мультсериала «Время приключений» один из главных героев боится воды и чтобы побороть свой страх он постепенно увеличивает контакт с пугающей его стихией, одновременно пытаясь расслабиться

Метод систематической десенсибилизации

Эта методика предложена психотерапевтом Д. Вольпе в конце 50-х годов для преодоления состояний повышенной тревожности и фобий и означает постепенное уменьшение сенситивности (чувствительности) к предметам, событиям или людям, которые вызывают стресс. Ученый считал,что все неадекватные и не поддающиеся контролю реакции человека возникают на фоне страха или тревоги. Человек испытывает их так же ярко при воображении стрессовой ситуации, как если бы он реально попал в нее.

Данный способ не является эффективным, если больной имеет какие-либо вторичные выгоды от своего страха.

Систематическая десенсибилизация показана при возникновении высокого уровня тревоги в ситуациях, где опасность или угроза физической, личностной безопасности отсутствует. Методика является эффективной при возникновении психофизиологических и психосоматических нарушений, таких как:

мигрени;
головные боли;
кожные заболевания;
патологии желудочно-кишечного тракта.

Систематическая десенсибилизация применяется при нарушении поведения из-за фобий и тревоги. В этом случае до начала применения метода следует оградить пациента от повторного воздействия стресса и дать ему отдохнуть. Иногда у человека наблюдаются реакции избегания, т. е. он стремится не допустить появления негативных эмоций, избегая любых травмирующих ситуаций

Некоторые люди при возникновении страха становятся агрессивными и вспыльчивыми, ведут себя демонстративно, чтобы на них обратили внимание. Этот метод в сочетании с другими видами психотерапевтической помощи позволяет избавиться от этих симптомов

Этапы

Работа в этом направлении проводится в три этапа.

1.
На первой стадии осуществляется тренировка умения пациента переходить в состояние релаксации.
2.
На втором этапе психотерапевт вместе с клиентом строит иерархию стимулов, которые вызывают у последнего тревогу.
3.
На третьей ступени происходит работа со страхами.

Существует два вида иерархий, каждая из которых отличается способом представления элементов:

иерархия пространственно-временного типа;
тематического типа.

На последнем этапе происходит последовательное предъявление пациенту стимулов из построенной иерархии. Если тревожность возникает на самые слабые стимулы, то предъявление прекращается, а пациент снова погружается в состояние расслабления. После этого стимулы предъявляются снова с самого начала. Так продолжается до того момента, когда состояние покоя у клиента будет сохранено при представлении высшего элемента иерархии.

При работе со взрослыми и подростками стимулы описываются, а клиент представляет эту ситуацию в своем воображении. Работа с детьми заключается в предъявлении объектов и ситуаций наглядно, в форме игры (т. е. в реальной жизни). Систематическая десенсибилизация в воображении имеет несколько недостатков. Так, она вызывает тревогу меньше, чем погружение в событие в реальной ситуации.

Работа с детьми

При проведении этой методики с помощью представления можно вообразить ситуации, которые нельзя воспроизвести в реальной жизни. Некоторые пациенты имеют трудности в создании воображаемых событий. Именно поэтому в некоторых случаях применяют метод систематической десенсибилизации в реальности.

У детей страхи и тревожность возникают по причине отсутствия адекватных способов реагирования и поведения в таких ситуациях. Именно поэтому применяются техники научения, т. е. осуществляется моделирование социально-желаемых образцов поведения с помощью социального подкрепления. Сначала пациент наблюдает за поведением другого человека, который не вызывает страх или испуг. Потом ребенок включается в совместную работу с ним и подкрепляются его достижения. Затем он пытается сам имитировать модель поведения под наблюдением психолога.

Работа включает в себя 4 стадии:

на первом этапе составляется иерархия страхов;
на второй стадии психотерапевт в ходе беседы определяет любимого героя ребенка;
третья ступень — начало ролевой игры: ребенок воображает ситуацию, которая похожа на повседневную проблему, и постепенно вводит своего героя в нее;
на последнем этапе специалист десенсибилизирует ребенка.

Характеристики

По своей природе поведенческие способы являются эмпирическими (основанными на данных), контекстуальными (ориентированными на окружающую среду), функциональными (заинтересованными в эффекте или последствиях), вероятностными (статистически предсказуемыми), монистическими (воспринимающими лечение человека как единого целого) и реляционными (анализирующими двунаправленные взаимодействия).

Бихевиористская терапия разрабатывает, дополняет и предоставляет стратегии и программы поведенческого вмешательства для пациентов, а также методы обучения людей, которые заботятся о своей жизни в обществе.

https://youtube.com/watch?v=WhPKmPtvxNs

Десенсибилизация в психологии

Методы десенсибилизации довольно часто используются в психотерапевтической деятельности. Они могут быть неявными или явными, когда психолог непосредственно прибегает к десенсибилизации. Так, ярким примером является когнитивно-поведенческая психотерапия в психологии, когда человека вводят в травмирующую ситуацию после установления контакта с психотерапевтом, которому он теперь доверяет.

Другой пример – сеансы психоанализа, когда клиент располагается на кушетке, где уже происходит мышечное расслабление. Человек рассказывает о своих переживаниях, при этом остается мышечно расслабленным, что и позволяет ему прорабатывать собственные переживания, даже не замечая этого.

Иерархия пугающих событий

Важным пунктом в экспозиционной терапии является формирование иерархии пугающих событий, которую далеко не всегда можно легко обрисовать. Именно поэтому на практике применяются различные иерархии стрессовых событий.

По типу пугающего объекта/ситуации. Это наиболее распространенный тип иерархии, который состоит в определении разных типов пугающих объектов и ситуаций. Например, в случае социофобии это могут быть (от менее пугающего к более): общение по телефону; общение с незнакомым человеком на улице; общение с группой людей. Для фобии собак: погладить щенка; погладить большую собаку; поиграть с группой собак. Для страха крови: посмотреть кровавый фильм; измазаться томатным соком; сдать кровь в поликлиники. Для аэрофобии и страха полетов это могут: поездка на лифте; катание на аттракционе; полет на самолете.
По расстоянию до пугающего объекта. В ряде случаев большое значение имеет расстояние, когда по мере приближения к объекту страх возрастает. Например, для страха пауков: подойти к пауку на 3 метра; на метр; посадить на руку. В некоторых случаях для аэрофобии может использоваться постепенный подход к летательному средству.
По времени пребывания в пугающей ситуации. Иногда значение имеет именно время пребывания в ситуации. Например, в случае ОКР можно отсрочить выполнение ритуала: не мыть руки 5 минут; не мыть 10 минут; не мыть час. При панических атаках может быть использовано время длительности симптома, например, дольше крутиться на стуле или сильнее приседать.
По вспомогательным средствам. Часто основной упор делается, на те способы с помощью, которых человек справляется со страхом. Например, если человек способен проехать в лифте, только с врачом, то можно предложить следующую последовательность: сначала поехать с врачом; потом с терапевтом; потом с другом; потом одному.
Смешанные типы. В этом случае применяются комбинации предыдущих способов экспозиции. Например, можно сначала только подойти к собаке, а затем увеличивать ее размер.

Рождение поведенческой психотерапии

Первой попыткой применить вышеописанные принципы в психотерапии, стали эксперименты Дж. Уотсона с «маленьким Альбертом» . Дж. Уотсон решил проверить возможно ли с помощью классического обуславливания сформировать у человека фобию. Для этого он взял младенца и в то время, как ребенок играл с белой крысой, ученый у него за спиной, ни с того ни с сего бил в железный гонг. По прошествии определенного времени Альберт не только боялся белую крысу, но и белого кролика и маску Санта Клауса и вообще всего белого, и пушистого. Так было доказано, что фобия также формируется за счет классического обуславливания. Правда вылечить мальчика теми же методами так и не удалось, так как его забрали из больницы и неизвестно, что с ним было дальше.

Однако, уже в 1924 году Мэри Кавер Джонс прибегла к методу классического обуславливания для лечения другого ребенка, страдающего от фобии кроликов. В итоге ребенок выздоровел, а М.К. Джонс создала то, что в будущем назовут как «метод систематической десенсибилизации».

Однако, авторство данного метода, как и, собственно, создание поведенческой терапии списывают на деятельность Д. Вольпе, который взял наработки Мэри Джонс и провел их экспериментальное обоснование . В свое эксперименте он подвергал кошек ударам электрического тока, когда те находились в клетке, таким образом сформировав у них страх перед этим местом. Когда фобия была сформирована, ученый начал постепенно приближать животных к клетке в то же время, давая им пищу. И фобия также быстро исчезла.

Этот опыт стал решающим для поведенческой терапии, а методика систематической десенсибилизации получила широкое распространение в борьбе с фобиями и страхами.

Медицинское использование [ править ]

Генерализованное тревожное расстройство править

Существуют эмпирические доказательства того, что экспозиционная терапия может быть эффективным методом лечения людей с генерализованным тревожным расстройством , особенно если ссылаться на экспозиционную терапию in vivo, которая более эффективна, чем имагинальная экспозиция в отношении генерализованного тревожного расстройства. Целью лечения воздействием in vivo является стимулирование эмоциональной регуляции с помощью систематического и контролируемого терапевтического воздействия травматических стимулов.

Фобия править

Экспозиционная терапия — это наиболее успешное известное лечение фобий. Несколько опубликованных метаанализов включали исследования одно-трехчасового сеанса лечения фобий с использованием имагинального воздействия. При последующем наблюдении после лечения четыре года спустя 90% людей сохранили значительное снижение страха, избегания и общего уровня нарушений, в то время как 65% больше не испытывали никаких симптомов конкретной фобии.

Агорафобия и социальное тревожное расстройство являются примерами фобий, которые успешно излечиваются экспозиционной терапией.

Посттравматическое стрессовое расстройство править

Воздействие виртуальной реальности (VRE) — это современное, но эффективное лечение посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Этот метод был протестирован на нескольких солдатах действующей армии с использованием иммерсивного компьютерного моделирования военных условий в течение шести сеансов. Самостоятельно сообщаемые симптомы посттравматического стрессового расстройства у этих солдат значительно уменьшились после лечения. — Экспозиционная терапия показала себя многообещающей в лечении сопутствующего посттравматического стрессового расстройства и токсикомании .

Обсессивно-компульсивное расстройство править

Предотвращение воздействия и реакции (также известное как предотвращение воздействия и ритуала; ERP или EX / RP) — это вариант терапии воздействия, рекомендованный Американской академией детской и подростковой психиатрии (AACAP), Американской психиатрической ассоциацией (APA) и клинику Майо в качестве лечения первой линии обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), ссылаясь на то, что она имеет самую обширную эмпирическую поддержку как для молодежи, так и для подростков.

ERP основывается на идее, что терапевтический эффект достигается, когда субъекты противостоят своим страхам, но воздерживаются от участия в реакции побега или ритуала, который отсрочивает или устраняет дистресс. В случае людей с ОКР или тревожным расстройством есть мысль или ситуация, которые вызывают дистресс. Люди обычно борются с этим стрессом с помощью определенного поведения, которое включает избегание или ритуалы. Однако ERP включает в себя целенаправленное пробуждение страха, беспокойства или дистресса у человека, подвергая его / ее вызывающему страх раздражителю. Предотвращение реакции затем включает в себя воздержание человека от ритуального или иного компульсивного поведения, которое действует для уменьшения стресса. Затем пациента учат терпеть дистресс до тех пор, пока он не исчезнет сам по себе, тем самым узнав, что ритуалы не всегда необходимы для уменьшения дистресса или беспокойства. Многократная практика ERP,пациенты с ОКР ожидают, что у них могут быть навязчивые мысли и образы, но нет необходимости участвовать в компульсивных ритуалах для уменьшения стресса.

Параметры практики AACAP для ОКР рекомендуют когнитивно-поведенческую терапию, а точнее ERP, в качестве лечения первой линии для молодежи с ОКР от легкой до средней степени тяжести и комбинированную психотерапию и фармакотерапию для тяжелого ОКР. Кокрановский обзор исследований различных рандомизированных контрольных исследований перекликается с неоднократными выводами о превосходстве ERP над контролем из списка ожидания или таблетками-плацебо, превосходстве комбинации ERP и фармакотерапии, но схожих размеров эффекта между ERP или фармакотерапией отдельно.