ДЕОНТОЛОГИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ
Впервые термин «деонтология» («deontos» — должное, «logos» — учение) ввел английский философ Бентам (1748-1832), обозначая этим понятием науку о долге, моральной обязанности, нравственного совершенства и безупречности.
Деонтология особенно важна в той профессиональной деятельности, где широко используются сложные межличностные взаимовлияния и ответственные взаимодействия.
В медицине это соответствие поведения врача определенным этическим нормативам. Это деонтологический уровень медицинской этики, или «деонтологичекая модель», опирающаяся на принцип «соблюдения долга».
Основой деонтологии является отношение к больному таким образом, каким бы в аналогичной ситуации хотелось, чтобы относились к тебе. Глубокую сущность деонтологии врачевания раскрывает символическое высказывание голландского врача XVII в. ван Туль-Пси: «Светя другим, сгораю сам».
Термин «деонтология» ввел в советскую медицинскую науку в 40-х годах XX в. Петров для обозначения реально существующей области медицинской практики — врачебной этики, — которая была «отменена» в России после революции 1917 г. за ее связь с религиозной культурой.
Деонтологическая модель врачебной этики — это совокупность «должных» правил (соизмерение, соблюдение себя с «должным» и осуществление оценки действия не только по результатам, но и по помыслам), соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики.
Деонтология включает в себя вопросы:
- соблюдения врачебной тайны,
- меры ответственности за жизнь и здоровье больных,
- взаимоотношений в медицинском сообществе,
- взаимоотношений с больными и их родственниками.
Так, примером этой модели являются правила относительно интимных связей между врачом и пациентом, разработанные Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации (JAMA, 1992, № 2):
- интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, аморальны;
- интимная связь с бывшим пациентом может в определенных ситуациях признаваться неэтичной;
- вопрос об интимных отношениях между врачом и пациентом следует включить в программу обучения всех медицинских работников;
- врачи должны непременно докладывать о нарушении врачебной этики своими коллегами.
Как видно, характер рекомендаций достаточно жесткий, и очевидно, что их нарушение может повлечь за собой дисциплинарные и правовые последствия для врачей, которых объединяет данная Ассоциация.
«Соблюдать долг» — это значит выполнять определенные требования. Недолжный поступок — тот, который противоречит требованиям, предъявляемым врачу со стороны медицинского сообщества, общества, собственной воли и разума.
Когда правила поведения открыты и точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип «соблюдения долга» не признает оправданий при уклонении от его выполнения.
Идея долга является определяющим, необходимым и достаточным основанием действий врача. Если человек способен действовать по безусловному требованию «долга», то такой человек соответствует избранной им профессии, если нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество.
Наборы «точно сформулированных правил поведения» разработаны практически для каждой медицинской специальности и представляют собой перечень и характеристику этих правил по всем медицинским областям.
К середине XX в. медицинская деонтология становится интернациональной — появляются международные документы, регламентирующие поведение врача: Женевская декларация (1948), Международный кодекс медицинской этики (Лондон, 1949), Хельсинская декларация (1964), Токийская декларация (1975) и др.
Термин «модель» и модель сестринского дела
Само слово «модель» буквально означает «образец, прообраз, аналог» (французское modèle от латинского modulus). Модель — это система, изучение и подражание которой позволяет делать что-либо по определенному образцу. Модель сестринского дела (СД) — это система практической деятельности медицинской сестры, конкретное руководство для сестринской практики. Суть заключается в построении взаимодействия медицинской сестры с пациентом.
Существует несколько концептуальных моделей СД. «Концептуальные» они потому, что их содержание зависит от различных концепций и понятий: от экономических и политических условий страны, уровня здравоохранения, религиозной направленности, моральных ценностей, а также от мировоззрения и принципов людей, разрабатывающих ту или иную модель.
Развитию моделей сестринского дела способствовали достижения в области физиологии, психологии, философии, социологии. Всего существует более 30 моделей СД. Их авторы со своей точки зрения рассматривают определяющие понятия любой модели СД.
Структура модели сестринского дела
- Пациент как объект практической деятельности медицинской сестры.
- Источник (источники) проблем пациента
- Направленность сестринской помощи (фокус вмешательства медсестры)
- Цель сестринского ухода, ожидаемый результат
- Способы сестринского вмешательства (сестринской помощи)
- Роль медицинской сестры
- Оценка результатов ухода и качества сестринской помощи
Каждая из концептуальных моделей рассматривает следующие аспекты сестринской деятельности:
- Пациент
- Сестринское дело
- Окружающая среда
- Здоровье
На сегодняшний день не существует ни единой модели СД, ни единого мнения по поводу использования той или иной модели. Мы рассмотрим наиболее известные и популярные.
Модель Калисты Рой
Адаптационная модель сестринского дела Калисты Рой, предложенная в 1976 году, основывается на результатах исследования в области физиологии и психологии. К.Рой предложила теорию стресса и адаптации.
Согласно автору модели, для человека существует некоторый диапазон физиологических и психологических состояний, в котором есть возможность справляться с переживаниями. И у каждого человека — свой диапазон. Однако на его «размер», по мнению К.Рой, влияют некоторые из факторов (раздражителей).
Виды раздражителей, влияющие на адаптационную способность
- очаговые — те, что окружают человека
- ситуационные — возникающие при оказании сестринской помощи и влияющие на очаговые
- остаточные — возникающие в результате переживания жизненного опыта, верований, ситуации при взаимоотношениях людей
Комбинация нескольких факторов-раздражителей влияет на величину диапазона и уровень адаптации.
Способы адаптации в модели К.Рой
- Физиологический. Индивидуальная способность справляться с изменениями факторов внешней среды (температура воздуха, атмосферные явления) и возможностью потребления пищи, жидкости, воздуха. Зависит от возможностей конкретного человека.
- Я-концепция. Желание человека понимать и принимать собственный физический и психологический образ. Данный способ эффективен при необходимости в изменяющих человека операциях — стомировании, эктомиях, ампутациях, т.к. помогает пациенту принять новое телесное и психологическое «Я».
- Роль-функция. Смена роли активного в социуме человека на пассивного пациента с заболеванием или травмой.
- Взаимозависимость. Стремление человека к достижению баланса в любых отношениях. Из-за зависимого положения пациента от сестринского персонала в связи с болезнью или травмой способности адаптации ограничиваются. У пациента возникает чувство одиночества, давления, фамильярного и презрительного отношения к его личности.
Модель Калисты Рой: применение в сестринском процессе
Основные положения модели
Пациент рассматривается в плане изменения поведения в четырех способах адаптации
Медицинской сестре необходимо выяснить, какими раздражителями вызваны нарушения адаптации
Источник проблем пациента
Недостаток или избыток возможностей и средств для использования какого-то из способов адаптации
Направленность помощи
Установление способов адаптации, эффективных для пациента.
Определение степени влияния раздражителей на поведение пациента
Цель ухода
Выявление раздражителей, влияющих на поведение пациента
Совместная с пациентом постановка целей, позволяющих адаптироваться в изменяющихся условиях внешней среды
Способы помощи
Изменение раздражителей или перевод их в диапазон комфортной адаптации, расширение границ адаптации пациента.
Медицинская сестра может в мягкой и ненавязчивой форме беседовать с пациентом во время проведения уходовых и манипуляционных процедур, стараясь направить его внимание на контроль адаптации.
Роль медсестры
Помощник пациента в адаптации к раздражителям как во время болезни пациента, так и в его здоровом состоянии
Оценка результатов
Прогресс в любом из способов адаптации
Модель Натали Роупер
Натали Роупер предложила свою сестринскую модель в 1976 году. Чуть позднее, в 80-х годах XX столетия модель была дополнена В. Логан и А. Тайэрни
Согласно авторам, медицинская сестра должна сосредоточить внимание на 12-ти видах проявления жизнедеятельности — биологических, а также социальных и культурных
Первоначально Н.Роупер предлагала 16, но ее коллеги сократили список до 12 видов повседневной деятельности, основанных на потребностях человека:
- Дыхание
- Питье и питание
- Выделение продуктов жизнедеятельности
- Сон
- Регуляция температуры тела
- Содержание в чистоте тела и одежды
- Двигательная активность
- Общение
- Сексуальность
- Безопасная окружающая среда
- Работа и досуг, развлечения
- Умирание
Модель натали Роупер: применение в сестринском процессе
| Основные положения модели | Пациент — объект сестринской деятельности. В зависимости от того, в каком из 12-ти видов деятельности у человека возникают проблемы, медсестра помогает ему с их решением. |
| Источник проблем пациента | 5 факторов, которые могут определить потребность в сестринском уходе:
Данные факторы могут стать причиной зависимости пациента от сестринского ухода. |
| Направленность помощи | Непрерывная взаимодополняющая работа с пациентом над решением его проблем:
|
| Цель ухода | Первичная оценка состояния пациента, совместное с пациентом определение целей для решения его проблем |
| Способы помощи | Выбираются медсестрой после обсуждения с пациентом в зависимости от степени нарушения удовлетворения его потребностей |
| Роль медсестры |
|
| Оценка результатов | Если удовлетворена нарушенная потребность — цель достигнута. Все потребности легко пронаблюдать и отследить эффективность сестринского ухода.
Если желаемого результата достичь не удалось — медсестра и пациент пересматривают неэффективно составленный план и разрабатывают другой подход к решению проблем. |
Типы операций в хирургии
В зависимости от вида хирургии выделяется несколько типов оперативного вмешательства.
Хирургия разделяет операции на первичные, вторичные и повторные лечебные операции. Если вы впервые обращаетесь за хирургическим лечением, то такие вмешательства называются первичными. Последующая операция может быть повторной, чаще всего она возникает, в случае появления осложнений после первого хирургического вмешательства. Повторными называют операции, которые возникают из-за неполноценно выполненной первичной операции.
В хирургии операции могут проводиться в несколько этапов. Обычно оперативное вмешательство происходит одномоментно. Но, например, при раке сигмовидной кишки, изначально происходит удаление патологического очага и постановка колостомы, а только потом этап восстановительной хирургии.
Хирургия разделяет операции на экстренные, срочные и плановые. Экстренные операции могут проводиться незамедлительно, без обследования, если это может спасти пациента и увеличить шансы на выживание. Такие операции могут проводиться вне хирургического отделения. Срочными операциями называются те вмешательства, которые могут предотвратить развитие заболевания. Хирургические операции при онкологических заболеваниях проводятся в основном в срочном порядке. Плановые операции проводятся пациентам, чьи патологии не угрожают жизни пациента.
При проведении хирургического вмешательства важными являются условия проведения операции. В нашем центре хирургии имеются специальные хирургические отделения для гнойных операций, асептических и не асептических. Хирургия разделяет их в зависимости от типа ткани, в которой происходит процесс. Так операции, проходящие в гнойных хирургических отделениях, проводятся на инфекционных очагах. Не асептические методы оперативного вмешательства происходят при воздействии на полый орган, например при операции на желудок или кишечник, где избежание соприкосновения с бактериальной средой невозможно. Асептические операции возможны при воздействие не на органы, например при удалении неосложненной грыжи.
Определение терапевтических отношений в когнитивно-поведенческой терапии
Терапевтические отношения — это больше, чем просто необходимое условие для психологического вмешательства — они крайне важны для эффективной работы. Поскольку взаимодействие клиент-терапевт происходит в контексте терапевтических процессов и интервенций, то можно было бы даже сказать, что все в рамках сессии связано с отношениями, не имея в виду, что все терапевтические эффекты связаны с общепринятыми факторами (Kazantzis, Cronin, Norton, Lai, & Hofmann, 2015). Тем не менее, чёткого определения терапевтических отношений и их значения для КПТ не хватает в нашей профессиональной литературе.
Терапевтические отношения можно лучше всего определить как обмен между терапевтом и клиентом, который появляется с тем, чтобы поделиться интимными мыслями, убеждениями и эмоциями для содействия изменениям. Данные отношения характеризуются безопасной, открытой, безоценочной атмосферой, которая внушает доверие и уверенность. Данное определение отличается от понятия «терапевтический альянс» тем, что альянс представляет собой союз, основанный на терапевтических отношениях, и включает в себя согласованность стратегий и взаимообменов, которые обеспечивают изменения. Альянс образуется из терапевтических отношений и основывается на знаниях и навыках терапевта, вместе с обеспечением надлежащей заботы. Он сочетает волю и мотивацию клиента с увлечённостью терапевта для активизации изменений.
В первые годы эволюции КПТ в области психологии и психотерапии доминировало психоаналитическое мышление. Психоанализ делает акцент на терапевтическом взаимодействии между клиентом и терапевтом как на механизме, за счет которого происходят изменения. Аарон Т. Бек, который сам прошёл подготовку по психоанализу, позже продолжил заниматься исследованием, которое поддерживало идею о том, что клиенты могут научиться совершать собственные намеренные изменения в содержании и процессе своего мышления и что такой метод проведения психотерапии может снизить эмоциональный дистресс и улучшить функционирование клиента. На Бека также повлияла работа Карла Роджерса и его терапевтическая триада — эмпатия, искренность и положительная оценка. Те из нас, кто являлся непосредственным свидетелем работы Бека, заметили эти влияния. Бек добр и эмпатичен по отношению к своим клиентам, а также надлежащим образом использует чувство юмора, чтобы выразить положительную оценку и оптимизм в отношении улучшения достижений и функционирования. Он также имеет ясную и стойкую веру в способность клиента быть тем, кто совершает изменения.
В этой главе мы определим основные параметры терапевтических отношений в КПТ и поразмышляем о некоторых из вышеупомянутых качеств, которые имеют решающее значение для формирования эффективных терапевтических отношений.
Модель Доротеи Орем
Модель сестринского дела, основанная на теории дефицита самоухода пациента была предложена Доротеей Орем в 1971 году. Автор модели рассматривает пациента как личность, ответственную за состояние своего здоровья. Сестринские вмешательства по данной модели направлены на профилактику заболеваний и травматизации пациента
Большое внимание уделяется обучению пациента и его близких приемам ухода
Д.Орем выделяет 3 группы потребностей пациента в самоуходе:.
1. Универсальные:
- потребление воздуха, жидкости, пищи в достаточном количестве
- возможность выделения и потребностей, связанных с этим процессом — в полном объеме
- достаточный баланс активных процессов и отдыха, а также общения и пребывания в одиночестве
- предотвращение опасных ситуаций для жизни, состояния здоровья, нормальной жизнедеятельности, самочувствия
- желание гармоничного существования в социальной группе в соответствии с собственными возможностями
2. Связанные с этапами развития:
в соответствии с возрастом у пациентов, поддающихся обучению
3. Связанные с нарушенным здоровьем (изменения):
- в анатомии (травмы, отечность, ампутации и т.п.)
- физиологии и функции органов и систем (контрактуры, гипергидроз, одышка и т.п.)
- в поведении и привычном образе жизни (апатия, перемены настроения, нарушения сна и т.п.)
Основная цель медицинской сестры — прийти к развитию у пациента возможных для него навыков самоухода. Если на начальном этапе медицинская сестра выполняет компенсирующую роль в уходе, то в процессе сестринских вмешательств следует достичь, по крайней мере, частично компенсирующей роли медсестры. Такой результат считается положительным.
Модель Доротеи Орем: применение в сестринском процессе
Основные положения модели
Пациент рассматривается как гармонично развитая личность с нарушенным здоровьем и стремлением к самостоятельному уходу
Источник проблем пациента
Потребность пациента в посторонней помощи в связи с невозможностью к самостоятельному уходу
Направленность помощи
Выявление причин дефицита самоухода (отсутствие знаний, навыков, понимания важности самоухода).
Медсестра определяет уровень требований пациента к самоуходу, оценивает возможности пациента к удовлетворению этих требований и возможность безопасного осуществления самоухода пациентом, а также оценивает вероятность восстановления способностей пациента к самоуходу в будущем
Цель ухода
Выявление возможностей пациента к самоуходу, обсуждение с ним безопасных условий для развития необходимых навыков самоухода
Способы помощи
Выполнение действий за пациента
Руководство и направление действий пациента
Оказание пациенту физической поддержки
Оказание пациенту психологической поддержки
Создание благоприятной среды для самостоятельного ухода пациента за собой
Обучение приемам ухода близких пациента
Со стороны пациента крайне желательно стремление к самоуходу и готовность получения сестринской помощи
Роль медсестры
Помощник в осуществлении ухода за пациентом
Обучающий наставник пациента в обретении навыков самоухода
Помощник пациента в сохранении здоровья, поддеррживающий в стремлении справиться с последствиями болезни или травмы
Оценка результатов
Прогресс в осуществлении самоухода, обретение навыков самоухода, привычка пациента к самоуходу
